2023年5月23日,九江市湖口縣金久再生資源有限公司裂解車間發(fā)生一起中毒窒息事故,造成3人死亡。經(jīng)初步調(diào)查,事故的直接原因是:該企業(yè)在受限空間作業(yè)未經(jīng)審批、安全防護(hù)措施不到位的情況下,擅自組織作業(yè)人員進(jìn)入裂解爐內(nèi)作業(yè),造成2人暈倒在爐內(nèi)。車間主任在無任何防護(hù)措施的情況下盲目施救,導(dǎo)致事故擴(kuò)大。事故具體原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。
事故案例 無獨(dú)有偶,近年來出現(xiàn)在受限空間特殊作業(yè)環(huán)節(jié)、并與該事故極為相似的事故還有很多起。 比如,2021年4月21日,黑龍江安達(dá)市某企業(yè)在維修作業(yè)時發(fā)生一起中毒窒息事故,兩名作業(yè)人員在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下,直接進(jìn)入制氣釜底部作業(yè),因吸入有毒氣體,造成中毒窒息。隨后,兩名救援人員進(jìn)入制氣釜底部施救過程中,因防護(hù)措施不當(dāng),也中毒窒息。最后,事故總共造成4人死亡、9人中毒受傷。 再比如,2020年10月30日,陜西榆林市某企業(yè)工作人員在進(jìn)行污水罐V103罐前系統(tǒng)脫水聚結(jié)器DR101管道氮?dú)獗Wo(hù)動火作業(yè)時,DR101管道與污水罐V103隔離不徹底,致使氮?dú)獯隫103罐。工作人員在未進(jìn)行受限空間氣體分析、未佩戴氣防器材的情況下,違規(guī)進(jìn)入V103罐,導(dǎo)致發(fā)生氮?dú)庵舷⑺劳鍪鹿。施救人員則由于佩戴的面罩泄漏率不合格、長管呼吸器存在缺陷以及長管呼吸器脫落等原因,同樣造成氮?dú)庵舷⑺劳。該事故共造?人死亡、1人受傷。 原因分析 受限空間作業(yè)事故頻發(fā),事發(fā)后又盲目施救導(dǎo)致傷亡增加,暴露出企業(yè)受限空間作業(yè)安全管理存在著較多的漏洞和不足,總結(jié)起來主要有以下幾點(diǎn): 1、無知無畏 企業(yè)相關(guān)人員對受限空間作業(yè)的危險特性認(rèn)識不足,對風(fēng)險的辨別能力低下,對風(fēng)險研判不到位,不能結(jié)合生產(chǎn)工藝的特點(diǎn),準(zhǔn)確判別出受限空間作業(yè)全過程可能發(fā)生的對作業(yè)人員、對設(shè)備、對環(huán)境造成的危害。比如在上述安達(dá)市某企業(yè)發(fā)生的事故中,作業(yè)員工根本就不知道進(jìn)入受限空間作業(yè)相關(guān)規(guī)定要求以及受限空間相關(guān)危險因素和控制措施;也不掌握應(yīng)急救援相關(guān)知識以及個人防護(hù)用品的使用方法。如此狀況,作業(yè)者只能淪為事故受害者。 2、熟視無睹 一些企業(yè)雖然對受限空間作業(yè)風(fēng)險有一定的認(rèn)識,但緣于“低老壞”毛病的日常慣性積累,以及僥幸心理作祟,對受限空間作業(yè)的隱患和危險熟視無睹、習(xí)以為常。安全意識上的麻痹大意鑄就了特殊作業(yè)安全管理中的最大隱患。比如在上述榆林市某企業(yè)發(fā)生的事故中,入罐人員毫無風(fēng)險意識,思想麻痹大意,在未進(jìn)行受限空間氣體分析、也未佩戴任何氣防器材的情況下,直接違規(guī)進(jìn)入V103罐,面對風(fēng)險熟視無睹,最終害人害己。此外,企業(yè)采購的長管呼吸器產(chǎn)品存在質(zhì)量缺陷,驗(yàn)收時已經(jīng)判定不合格了,但工作人員不以為然,在僥幸心理的支配下依舊交付使用,致使救援人員傷亡,造成事故擴(kuò)大。 3、掉以輕心 因?yàn)閷κ芟蘅臻g作業(yè)風(fēng)險和危害的認(rèn)識不足,以及安全意識上的麻痹大意,使得一些企業(yè)在受限空間作業(yè)過程中采取的安全防范措施漏洞百出、應(yīng)對失當(dāng)。比如在九江金久再生資源“5•23”事故中,作業(yè)現(xiàn)場沒有事先準(zhǔn)備長管呼吸器、正壓式空氣呼吸器等個體防護(hù)用品,受限空間作業(yè)人員在進(jìn)入受限空間之前甚至沒有綁安全繩。意外發(fā)生時,現(xiàn)場無可用救援之物,只能干著急。“凡事預(yù)則立,不預(yù)則廢!卑踩芾砉ぷ鞑淮驘o準(zhǔn)備之仗,如果對特殊作業(yè)的危險性沒有清醒的認(rèn)識,不事先準(zhǔn)備應(yīng)急物資,不制定應(yīng)急防范措施,一旦危險降臨,只能眼睜睜地看著危險演變成災(zāi)難。 4、放任無為 一些企業(yè)對受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)的管理無論是制度建設(shè)還是具體執(zhí)行環(huán)節(jié)都存在嚴(yán)重的缺陷,為事故的發(fā)生埋下了伏筆。比如,2023年2月,某專業(yè)機(jī)構(gòu)對九江金久再生資源公司進(jìn)行安全檢查時,對其安全管理特別是特殊作業(yè)管理存在的嚴(yán)重問題有過如下描述:“《受限空間作業(yè)安全管理制度》中,缺少忌氧環(huán)境下作業(yè)應(yīng)對忌氧物質(zhì)泄放、清洗置換等要求!薄啊秳踊鹱鳂I(yè)安全管理制度》(2021年3月5日)中缺少特級動火作業(yè)需要采集全過程作業(yè)影像的要求,特級動火作業(yè)應(yīng)預(yù)先制定作業(yè)方案、落實(shí)安全防火防爆和應(yīng)急措施等內(nèi)容。未對固定動火區(qū)(機(jī)修車間)進(jìn)行風(fēng)險辨識和評估。”針對該企業(yè)特殊作業(yè)環(huán)節(jié)暴露出的問題,該機(jī)構(gòu)還提出過如下有針對性的建議:“建議企業(yè)認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會《危險化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB 30871-2022),深刻領(lǐng)會規(guī)范的要求,進(jìn)一步完善特殊作業(yè)管理制度,并嚴(yán)格特殊作業(yè)管理!狈浅?上У氖,該企業(yè)沒有能夠聽取該機(jī)構(gòu)的意見。企業(yè)管理制度上的漏洞已經(jīng)為事故發(fā)生埋下了伏筆,發(fā)生事故只不過是時間早晚的問題。 防控建議 針對目前一些企業(yè)特殊作業(yè)風(fēng)險管控失效,作業(yè)環(huán)節(jié)事故多發(fā)的局面,結(jié)合上述受限空間作業(yè)事故案例教訓(xùn),特提出如下幾點(diǎn)建議: 一、善施教化 企業(yè)應(yīng)開展專項(xiàng)培訓(xùn),提高作業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)。以崗位練兵及專題培訓(xùn)的方式,對特殊作業(yè)人員、承包商、供應(yīng)商、其他外來作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)教育和培訓(xùn),使他們了解作業(yè)過程中可能發(fā)生的中毒窒息、火災(zāi)、爆炸等危害,做到能自主辨識特殊作業(yè)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險,并掌握應(yīng)急救援及避難逃生的基本技能。此外,企業(yè)應(yīng)及時編制并修訂現(xiàn)場處置方案、應(yīng)急預(yù)案,定期開展應(yīng)急預(yù)案演練。盡可能消除特殊作業(yè)過程中的“人的不安全因素”。 二、工欲善其事、必先利其器 企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)對現(xiàn)場應(yīng)急處置裝備的管理。嚴(yán)格規(guī)范個人防護(hù)裝備用品以及應(yīng)急救援物資的采購、維護(hù)、使用等全流程管理,確保現(xiàn)場應(yīng)急救援物資時刻處于完好備用狀態(tài);嚴(yán)格要求高風(fēng)險作業(yè)人員按照規(guī)范要求佩戴個人防護(hù)用品和裝備;認(rèn)真開展應(yīng)急裝備使用培訓(xùn)。盡可能消除特殊作業(yè)及應(yīng)急救援過程中的“物的不安全因素”。 三、防患于未然 企業(yè)應(yīng)深入開展特殊作業(yè)安全風(fēng)險分析辨識。根據(jù)生產(chǎn)裝置的工藝特點(diǎn)、原料及產(chǎn)品特性,事先組織專業(yè)力量對特殊作業(yè)全過程可能存在的中毒窒息、著火、爆炸等風(fēng)險及危害進(jìn)行全面分析,并據(jù)此制定相應(yīng)的風(fēng)險管控措施,做好特殊作業(yè)前的物料和能量的有效隔離。盡可能消除特殊作業(yè)過程中的“環(huán)境的不安全因素”。 四、無規(guī)矩不成方圓 在特殊作業(yè)環(huán)節(jié),作業(yè)人員與致害因素之間往往沒有任何保護(hù)層,防范和化解風(fēng)險唯一可以依賴的手段就是安全管理規(guī)章制度。為此,企業(yè)應(yīng)完善特殊作業(yè)管理制度,嚴(yán)格特殊作業(yè)管理流程。盡可能消除特殊作業(yè)過程中的“管理的不安全因素”。